LEISHMANIOSE - Parte I

Leishmaniose

 A Leishmaniose pertence ao grupo de doenças infecto-contagiosas que afecta pessoas, animais domésticos e selvagens em todo o mundo, causada por protozoários do género Leishmania. A infecção é transmitida por mosquitos do género flebotomos no Velho Mundo e por Lutzomyia no Novo Mundo.

A Leishmaniose visceral, a forma mais aguda da doença, é uma causa frequente de manifestação clínica em cães em algumas regiões, mas é menos comum nos gatos. Os hospedeiros variam dentro de áreas geográficas diferentes e podem incluir animais domésticos e selvagens. Cães domésticos infectados servem de reservatório da doença para as pessoas onde a Leishmaniose é endémica. Os cães são hospedeiros da infecção por Leishmania infantum numa área que vai de Portugal à China. São também hospedeiros da doença as raposas, lobo, chacal numa área de Leishmania chagasi que vai do sul do México à América do Sul. A Leishmaniose canina é também encontrada em países não endémicos devido a turistas internacionais e imigrantes que trazem animais de estimação infectados ou devido à importação de cães. Os cães podem ser portadores assintomáticos de Leishmaniose que são infecciosos para mosquitos e a infecção pode passar despercebida durante um longo período.

  Etiologia

A Leishmaniose é causada por protozoários difásicos do género Leishmania, na classe Kinetoplasta e da família Trypanosomatidae. Podem encontrar-se cerca de 30 espécies diferentes de Leishmania em várias partes do Velho Mundo e do Novo Mundo. Destes, cerca de 20 são responsáveis por um vasto espectro de formas clínicas nas pessoas.

   A Leishmaniose é endémica em 88 países: 66 no Velho Mundo e 22 no Mundo Novo. Aproximadamente 12 milhões de pessoas estão infectadas com Leishmaniose e alguns 350 milhões correm o risco de contrair a doença com uma incidência anual de 1 para 1.5 milhões novos casos de doença cutânea e 500 000 novos casos da forma visceral potencialmente fatal.

     Os cães estão frequentemente envolvidos em ciclos silvestres e urbanos de Leishmania spp que causam a doença em pessoas em muitas partes do mundo. Baseado nos estudos de seroprevalência de Espanha, França, Itália e Portugal, estimou-se que 2.5 milhões de cães nestes países estão infectados com Leishmaniose visceral. O número de cães infectados na América do Sul também é estimado em milhões, com elevada taxa de infecção reportados em algumas partes do Brasil.

      As doenças causadas por Leishmania spp nas pessoas estão divididas em três formas de acordo com as suas manifestações clínicas: Leishmaniose cutânea, Leishmaniose mucocutânea e Leishmaniose visceral. Algumas espécies causam mais do que uma forma da doença.
     A Leishmaniose canina é frequentemente classificada como Leishmaniose visceral porque está associada a algumas Leishmania spp que causam Leishmaniose visceral em pessoas; no entanto, os cães normalmente têm envolvimento visceral e cutâneo.

 Epidemiologia

    O ciclo biológico de Leishmania infantum tem lugar e dois tipos de hospedeiros: um vertebrado (canídeos) e outro invertebrado geralmente conhecido por mosquito (flebotomo). O parasita adquire ao longo do ciclo duas formas bem diferenciadas: uma móvel e flagelada no flebotomo, denominada promastigota e outra imóvel intracelular e sem flagelo nos canídeos, denominada amastigota (ver quadro ilustrativo).

    Quando um flebotomo infectado (vector) pica um canídeo (hospedeiro) inocula formas flageladas do parasita que penetram nos macrófagos da derme, vísceras e membranas mucosas, assim como nas células de Langerhans procedentes da epiderme. Ai os promastigota de transformam rapidamente em amastigotas e se multiplicam. Quando o macrófago está repleto, produz-se a sua ruptura e libertam-se as amastigotas que são de seguido fagocitados por outros macrófagos. Estas células carregadas de amastigotas podem voltar a serem ingeridas por outro flebotomo durante uma nova picadela e se convertem em promastigotas no tubo digestivo deste, local onde se multiplica de forma activa. Durante o processo de multiplicação sofrem uma série de transformações que culminam com a aparição de promastigotas meta-cíclicos, as formas infecciosas que inocula o flebotomo no hospedeiro através de nova picadela. Deste modo se encerra o ciclo biológico do parasita.

 Patogenia

Uma vez inoculadas as promastigotas pelo vector na derme do cão, ocorre no local uma aglomeração de macrófagos que são atraídos pelo efeito quimiotáctico provocado pelas citocinas da Leishmania spp. Se a resposta imunitária é ineficaz, a Leishmania spp dissemina-se principalmente nos órgãos hematopoiéticos (baço e medula óssea), onde continua a replicar-se para então se disseminar ao resto dos órgãos (pele, rins, fígado, tubo digestivo, olhos, articulações, etc.).

Segue-se a endocitose ou captação dos protozoários por parte dos macrófagos, um processo mediado pelo reconhecimento da glucoproteína gp 67 localizada a membrana do parasita pelos receptores de membrana dos macrófagos.

As células de Langerhans têm um importante protagonismo na patogenia da enfermidade já que se demonstrou que simultaneamente à aglomeração de macrófagos, ocorre uma migração de células de Langerhans desde a epiderme até a derme, fagocitando a Leishmania  à semelhança dos macrófagos, ainda que em menor proporção. Estas células transportam as amastigotas desde a pele até aos gânglios linfáticos onde apresentam o antigénio aos linfócitos T. Uma vez activados, estes linfócitos T migram por via sanguínea à zona lesada, favorecendo a resposta imunitária.

Por outro lado, desencadeia-se uma resposta humoral com a estimulação dos linfócitos B que se traduz numa elevada concentração de globulinas não específicas. Estas dão lugar a presença de imunocomplexos, compostos principalmente pelas IgG e fracções C1, C2 e C4 do complemento em vários locais do organismo e que são responsáveis por muitos sintomas mais graves da doença.

 As lesões produzidas nos animais enfermos são devidas a vários mecanismos patogénicos:

Reacções inflamatórias de natureza granulomatosa: são responsáveis pela sintomatologia cutânea, alterações digestivas (as diarreias o intestino grosso estão relacionadas pelo excessivo infiltrado das Placas de Peyer por amastigotas de Leishmania que dificultam a digestão e absorção), as articulações e oculares.

Libertação de citocinas pelos macrófagos: responsáveis pelas alterações generalizadas da doença (febre, emagrecimento, astenia, atrofia muscular, etc.)

Produção de imunocomplexos e de infiltrados de macrófagos e plamócitos: que se depositam no glomérulo renal, nos vasos sanguíneos e articulações sendo responsáveis pelas glomerulonefrites, casos atípicos de vasculites e algumas lesões oculares mais graves.

Outros mecanismos patogénicos menos estudados: 

A anemia não regenerativa presente em alguns animais doentes pode ser devido à formação de auto-anticorpos responsáveis pela destruição dos eritrócitos, encontrando-se títulos positivos de ANA até 30% dos cães estudados.

A epistaxis nalguns casos, não se deve exclusivamente à uma marcada trombocitopénia, pois parece estar também relacionada com a formação de micro lesões vasculares e ulcerações na mucosa nasal. Apenas aparece em 10% dos animais doentes.

A presença de amastigotas nas células musculares e os depósitos de IgG provocam necrose e atrofia muscular.
Por último, estão descritos quadros de meningites associados a presença de anticorpos anti-Leishmania no líquido cefalorraquidiano.

Quadro Clínico

O quadro clínico normalmente é muito variável e devido à multiplicidade de mecanismos patogénicos e à individualidade das respostas imunitárias é difícil encontrar dois cães com sintomas idênticos. O longo período de incubação, de vários meses e até mais de um ano, costuma retardar a manifestação da doença para além do primeiro ano de vida.

É importante ter em conta que em zonas endémicas, o aparecimento de apenas um dos sintomas que a seguir serão enunciados deverá ser motivo para considerar a Leishmaniose como diagnóstico diferencial.

    Podemos dividir o quadro clínico em dois grandes grupos: as lesões cutâneas localizadas ou generalizadas e as alterações gerais com sintomas específicos e não específicos.

 Lesões Cutâneas


Podem ser localizadas ou generalizadas:
FORMAS LOCALIZADAS: a Leishmaniose cutânea localizada definiu-se como um “ botão de inoculação”. Este botão é a lesão cutânea primária, produzida pelo vector no ponto de inoculação e o seu aspecto é similar à lesão típica da Leishmaniose humana cutânea ou “ Botão do Oriente”. Consiste numa lesão assimétrica, não pruriginosa, que aparece aos 20 dias da infecção e que sofre uma evolução com três fases clínicas diferentes: lesão eritema-escamosa, lesão úlcero-crostosa, de tamanho maior que na fase anterior, e lesão pré-cicatricial. A localização costuma ser em zonas desprovidas de pêlo: trufa, pavilhão auricular, lábios, zona glabra do abdómen, etc.

A duração média da lesão é de 6 meses, período durante o qual a maior parte dos animais são seropositivos. Interessante o facto de que 25% dos cães com botão de inoculação, não manifestam seroconversão.

FORMAS GENERALIZADAS: coincidem com a disseminação orgânica do parasita. Podem apresentar-se de diversas formas clínicas:

 Forma queratoseborreica: caracteriza-se pelo aparecimento de lesões alopécicas e escamosas difusas, geralmente simétricas e não pruriginosas. Inicialmente localizam-se na cabeça e nas extremidades, estendendo-se progressivamente ao resto do corpo.

Forma ulcerativa: caracteriza-se pelo aparecimento de úlceras crónicas, especialmente nos pontos de pressão junto às orelhas, uniões mucocutâneas, espaços interdigitais e almofadas plantares.

Forma nodular: aparecimento de nódulos únicos ou múltiplos, ulcerados ou não, não pruriginosos e indolores. Geralmente, de tamanho pequeno e localizados com maior frequência nas zonas com pouco pêlo. Existem raças predispostas, fundamentalmente o Boxer, embora também se observe noutras raças de pêlo curto como o Rottweiler, Doberman, Dogue Argentino etc. É frequente que os cães que apresentam esta forma clínica sejam praticamente assintomáticos.

Forma pápulo-pustulosa: menos frequente. Trata-se de uma erupção generalizada, não pruriginosa, cujas lesões se assemelham a uma foliculite bacteriana, com pústulas estéreis.

Outras formas cutâneas são:

- Hiperqueratoses nasais e/ou plantares

- Onicopripose

- Ulcerações nas uniões mucocutâneas (lábio, pénis, vulva)

As lesões histopatológicas observadas a partir de biópsias das lesões cutâneas mencionadas correspondem, na maioria dos casos a uma dermatite difusa de tipo granulomatoso.

 Alterações Gerais

Sintomas não específicos:
Emagrecimento, astenia e inapetência: em casos extremos originam a caquexia do animal (diagnóstico mais severo).
Atrofia muscular: sobretudo facial (músculos temporais e masséteres).
Anemia não regenerativa, presente até 40% dos doentes crónicos.
Linfadenomegalia localizada ou generalizada, que é o sinal mais frequentemente observado nos cães afectados, juntamente com a perda de peso.

Sintomas específicos:
Alterações renais: o depósito de imunocomplexos nas gomerulonefrites, inicialmente de carácter agudo e reversível, mas que à medida que a doença avança, pode evoluir para uma glomerulonefrite intersticial com alteração da membrana basal e dos glomérulos, originando uma insuficiência renal, com um aumento de ureia e creatinina no sangue, proteinúria grave e anemia. Este quadro clínico, de mau prognóstico, costuma ser a causa mais frequente e morte nos cães com Leishmaniose.
Alterações hepáticas: a presença de Leishmania no fígado dá lugar a uma hepatite de carácter granulomatoso, com um aumento de enzimas hepáticas e uma sintomatologia típica consistente com vómitos, emagrecimento, poliúria-poldipsia, ascite, etc.
Alterações digestivas: muito menos frequentes. Trata-se de diarreias do intestino grosso que podem ver-se acompanhadas de melena, e que correspondem a uma colite ulcerativa granulomatosa provocada pela acumulação de Leishmania na mucosa intestinal.
Lesões oculares: as mais frequentes são lesões inflamatórias de carácter granulomatoso do segmento anterior (blefarites, conjuntivites, uveítes, queratites ou suas associações. No segmento posterior podem apresentar-se com menor frequência hemorragias retinianas coriorretinites ou desprendimento da retina. Em raras ocasiões, a uveíte hipertensiva pode desencadear um glaucoma, de mau prognóstico.
Poliartrites: consideram-se erosivas nos estados crónicos da doença e devem-se à resposta imunitária do anima infectado.
Hemorragias: epistaxis, hematúria, melena, etc.

1.Emagrecimento   2. Forma queratoseborreica na cabeça. Expressão de cão velho


3. Hiperqueratose nasal   4. Onicogripose


5. Forma nodular-onicogripose    6. Epistaxis


7. Forma nodular-onicogripose   8. Forma ulcerativa nos tarsos

9. Lesão em botão  10. Forma papulo-crostosa

11. Forma queratoseborreica   12. Querato-uveíte

13. Blefaro-Conjuntivite  [Cabeça inteira]   14. Blefaro-Conjuntivite  [Pormenor]




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